Zgłoszenie udziału w projekcie pn. Szkoła Animatorów Lokalnych – Przestrzeń Inspiracji Społecznej

Imię i nazwisko

Data Urodzenia

Adres zamieszkania

Adres email

Telefon kontaktowy

Nazwa i adres miejsca pracy/nauki

Skąd dowiedział/a się Pan/i o projekcie?

Co skłoniło Pana/ Panią do udziału w projekcie?

Czy i jakie podejmował/a Pan/i działania na rzecz społeczności lokalnej (dotychczasowe doświadczenie w pracy z grupą)?

Uwagi/pytania/spostrzeżenia (pole niewymagane)

W związku z przystąpieniem do udziału w zadaniu publicznym pn. Szkoła Animatorów Lokalnych – Przestrzeń Inspiracji Społecznej dofinansowanego z Funduszu Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014 – 2020 Narodowego Instytutu Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego realizowanego przez Stowarzyszenie Mediacyjno –Edukacyjno – Familiologiczne PROSPECTUS, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w celu realizacji zadania publicznego, jego ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości.

Administratorem ww. danych osobowych jest Stowarzyszenie Mediacyjno –Edukacyjno – Familiologiczne PROSPECTUS, ul. Wrzosowa 54, 35-604 Rzeszów. Dostęp do tych danych osobowych mogą uzyskać w toku kontroli również uprawnione organy administracji publicznej a w tym Narodowy Instytut Wolności – Centrum Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego z siedzibą przy ul. Jana Pawła II 12, 00-124 Warszawa pełniący nadzór nad realizacją, sprawozdawczością i ewaluacją zadania publicznego. Zostałam/em poinformowana/y, że przysługuje mi prawo dostępu do podanych danych osobowych i ich poprawiania oraz że podanie danych jest dobrowolne, przy czym ich niepodanie uniemożliwia wzięcie udziału w działaniach realizowanych w ramach ww. projektu. Jestem świadoma/y, iż posiadam prawo do bycia zapomnianym, z uwzględnieniem obowiązujących przepisów prawa. W przypadku zakwalifikowania się do grona uczestników zadania publicznego wyrażam również zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku utrwalonego na fotografii przez Administratora Danych Osobowych – Stowarzyszenie Mediacyjno –Edukacyjno – Familiologiczne PROSPECTUS do celów związanych z prowadzeniem dokumentacji projektowej oraz działań promocyjnych, w tym: publikowanie wizerunku wyłącznie w związku z realizacją zadania publicznego na stronie internetowej oraz fanpage`u Stowarzyszenia na portalu społecznościowym Facebook.com, wykorzystywanie wizerunku do tworzenia wewnętrznych prezentacji multimedialnych dotyczących działań realizowanych w ramach zadania publicznego.

Oświadczam również, że zostałem poinformowana/-y, że wyrażenie zgody na wykorzystywanie wizerunku oraz przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo wycofania tych zgód w każdym czasie. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku odwołania przeze mnie ww. zgody Stowarzyszenie Mediacyjno –Edukacyjno – Familiologiczne PROSPECTUS nie odpowiada za wykorzystanie mojego wizerunku oraz danych osobowych w ramach powyższych zgód, przed datą ich odwołania.